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| 山行目的 | ハイキング | | 集合場所・時間 | 07:00 美ヶ原高原美術館 | 行動予定
（自由記述） | 07:00 美ヶ原高原美術館 - 07:28 山本小屋 - 07:48 美しの塔 07:58 - 08:08 塩くれ場 - 08:48 王ヶ頭 - 09:08 王ヶ鼻 - 09:28 王ヶ頭 - 09:58 塩くれ場 - 10:08 美しの塔 - 10:28 山本小屋 - 10:53 美ヶ原高原美術館 | | 緊急時の対応・ルート | ピストン | | 食事 | 持参 | | 計画書の提出先・場所 | コンパス |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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