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| 山行目的 | 日本百名山 | | 集合場所・時間 | 06:00 菅平牧場駐車場 | 行動予定
（自由記述） | 06:00 菅平牧場管理事務所 - 07:10 2021m地点 - 07:24 中四阿 - 07:48 2212m地点 - 07:59 2279m地点 - 08:13 四阿山 - 08:23 2279m地点 - 08:51 大隙間 - 09:33 根子岳 - 10:22 1741m地点 - 10:36 菅平牧場管理事務所 | | 緊急時の対応・ルート | 四阿山8:30以降到着なら根子岳をパス（ピストン） | | 注意箇所・注意点 | アイゼン要 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | 長袖シャツ, Tシャツ, ソフトシェル, ズボン, 靴下, グローブ, 防寒着, 雨具, 日よけ帽子, 靴, ザック, 昼ご飯, 行動食, 非常食, 飲料, レジャーシート, 地図（地形図）, コンパス, 笛, ヘッドランプ, 予備電池, GPS, 筆記用具, ガイド地図（ブック）, ファーストエイドキット, 常備薬, 日焼け止め, 保険証, 携帯, 時計, サングラス, タオル, ツェルト, カメラ, アイゼン |
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