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| 山行目的 | 日本百名山 | | 集合場所・時間 | 09:30 川場スキー場
10:00 リフトトップ | 行動予定
（自由記述） | 10:00 リフトトップ - 10:40 剣ヶ峰山 - 12:00 武尊山（沖武尊） 12:30 - 13:40 剣ヶ峰山 - 14:10 リフトトップ | | 注意箇所・注意点 | アイゼン要 | | 食事 | コンビニ | | その他 | 川場スキー場 GW 5/7まで営業延長 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | 長袖シャツ, Tシャツ, ソフトシェル, ズボン, 靴下, グローブ, 防寒着, 雨具, 日よけ帽子, 靴, ザック, 昼ご飯, 行動食, 非常食, 飲料, レジャーシート, 地図（地形図）, コンパス, 笛, ヘッドランプ, 予備電池, GPS, 筆記用具, ガイド地図（ブック）, ファーストエイドキット, 常備薬, 日焼け止め, 保険証, 携帯, 時計, サングラス, タオル, ツェルト, カメラ, アイゼン |
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