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| 集合場所・時間 | 戸倉駐車場より乗り合いタクシー980円/片道
(チケット購入制) | 行動予定
（自由記述） | 鳩待峠 - 小至仏山 - 至仏山 - ムジナ沢 - 鳩待峠 | | 注意箇所・注意点 | 戸倉駐車場〜鳩待峠は18時〜6時は閉鎖 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | ビーコン, プローブ, クトー, スコップ, ストーブ, ガス, 食器, カメラ, 昼食, 非常食 | | 共同装備品 | シート |
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