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| 山行目的 | ハイキング | 行動予定
（自由記述） | 峠の茶屋 06:00 → 06:59峰の茶屋跡避難小屋07:09 → 07:55茶臼岳08:05 → 08:54牛ケ首 → 09:11日の出平 → 09:32南月山09:42 → 10:04日の出平 → 10:17牛ケ首 → 10:38ひょうたん池分岐 → 10:41ひょうたん池 → 10:44ひょうたん池分岐11:14 → 12:09峰の茶屋跡避難小屋 → 12:45峠の茶屋 (下山) | | 注意箇所・注意点 | 天気が悪くなったり体調不良のときはロープウェイを利用する | | 食事 | 昼食あり、行動食あり、水2リットル位 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | 長袖シャツ, Tシャツ, ズボン, 靴下, 防寒着, 雨具, 日よけ帽子, 靴, ザック, 昼ご飯, 行動食, 非常食, 飲料, 地図（地形図）, コンパス, 笛, ヘッドランプ, 予備電池, 筆記用具, ファーストエイドキット, 常備薬, 日焼け止め, 保険証, 携帯, 時計（スマートウォッチ）, サングラス, タオル |
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