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| 山行目的 | 登山 | | 集合場所・時間 | 8:00 小諸グランドキャッスルホテル -チェリーパークライン 経由-8:30 車坂峠 駐車場 | 行動予定
（自由記述） | 08:45 車坂峠 - 10:13 トーミの頭 - 10:32 黒斑山 (2401m) - 10:50 蛇骨岳 - 11:08 仙人岳 - 11:32 鋸岳 - 11:40 Ｊバンド - 12:18 仙人岳 - 12:41 蛇骨岳 - 13:03 黒斑山 (2401m) - 13:14 トーミの頭 - 14:07 車坂峠 | | 緊急時の対応・ルート | 悪天時、又は噴火の兆候が見られる場合、中止。
| | 注意箇所・注意点 | 防寒対策を忘れずに | | 食事 | 各自用意
飲料水→1.5L
行動食→アミノバイタル、OS1、スポーツドリンク、携帯菓子
昼食→インスタント食品
その他非常食（カロリーメイト） | | 計画書の提出先・場所 | 長野県電子申請 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | Tシャツ, ソフトシェル, タイツ, 短パン）, 靴下, グローブ, 防寒着, 雨具, 日よけ帽子, 靴, ザック（, ザックカバー, 昼ご飯, 行動食, 非常食, 飲料, 食器, 地図（地形図）, コンパス, 笛, 計画書, ヘッドランプ, エマージェンシーシート, 予備電池, GPS, 筆記用具, ファーストエイドキット, 常備薬, 日焼け止め, ロールペーパー, 保険証, 携帯, 時計（カシオ）, サングラス, 手拭い, ストック, 携帯トイレ, ゴミ袋 |
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