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| 山行目的 | ハイキング | 行動予定
（自由記述） | 05:00 登山指導センター - 05:16 西黒尾根入口 - 05:45 厳剛新道登山口 - 08:11 ラクダのコル 08:31 - 10:11 トマノ耳 - 10:25 オキノ耳 - 10:38 トマノ耳 10:58 - 11:53 ラクダのコル - 13:28 西黒尾根入口 - 13:40 登山指導センター - 13:42 谷川岳ベースプラザ | | 緊急時の対応・ルート | ロープウェイ利用で下山 | | 注意箇所・注意点 | 尾根上部鎖や滑りやすい箇所あり | | 食事 | 昼食・行動食 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | ニット帽, ダウン, フリース, 下着, 充電器, ガス, サバイバルキット, 長袖シャツ, Tシャツ, ソフトシェル, ズボン, 靴下, グローブ, 防寒着, 雨具, 日よけ帽子, 靴, ザック, 昼ご飯, 行動食, 非常食, 飲料, 笛, 計画書, ヘッドランプ, GPS, ガイド地図（ブック）, ファーストエイドキット, 常備薬, 日焼け止め, 保険証, 携帯, 時計, タオル, ストック, ココヘリ | | 共同装備品 | ニット帽, ダウン, フリース, 下着, 充電器, ガス, サバイバルキット, 長袖シャツ, Tシャツ, ソフトシェル, ズボン, 靴下, グローブ, 防寒着, 雨具, 日よけ帽子, 靴, ザック, 昼ご飯, 行動食, 非常食, 飲料, 笛, 計画書, ヘッドランプ, GPS, ガイド地図（ブック）, ファーストエイドキット, 常備薬, 日焼け止め, 保険証, 携帯, 時計, タオル, ストック, ココヘリ |
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