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| 山行目的 | ゆっくりのんびりリフレッシュ | | 集合場所・時間 | ５時位に出ようかな… | 行動予定
（自由記述） | 8:00 峠の茶屋P到着
8:30 峠の茶屋P出発＜90＞
10:00 峰の茶屋跡避難小屋＜30＞
10:30 牛ヶ首＜30＞
11:00 山頂駅付近＜60＞
12:00 茶臼岳山頂＜30＞
12:30 峰の茶屋跡避難小屋・休憩＜30+60＞
14:00 峠の茶屋P到着
| | 緊急時の対応・ルート | ロープウェイがある！ | | 食事 | その日の食べたいものを持つべし！ | | 計画書の提出先・場所 | 登山ポスト |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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