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| 山行目的 | 健康増進 | 行動予定
（自由記述） | 09:00 岳沢登山口 - 09:50 風穴 - 11:39 岳沢小屋 | | 食事 | 夢は岳沢小屋のランチ |
氏名 /
役割
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生年月日 /
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | 長袖シャツ, Tシャツ, ズボン, 靴下, グローブ, 防寒着, 雨具, 日よけ帽子, 靴, ザック, 非常食, 飲料, 地図（地形図）, 計画書, GPS, 筆記用具, ガイド地図（ブック）, 保険証, 携帯, 時計, サングラス, タオル, ストック |
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