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| 山行目的 | 登山 | 行動予定
（自由記述） | 09:00 菅平牧場管理場駐車場 - 10:59 里宮分岐 - 11:18 中四阿 - 12:05 分岐 - 12:23 四阿山 - 12:28 四阿山三角点 - 12:35 四阿山 13:35 - 13:47 分岐 - 14:57 根子岳 - 15:57 展望台 - 16:18 菅平牧場管理場駐車場 | | 緊急時の対応・ルート | 12:35 までに四阿山つかないのであればエスケープ
雨天時山行中止 | | 食事 | 各自用意
飲料 1.5L
行動食
昼食（インスタント食品）
非常食 | | 計画書の提出先・場所 | 群馬県警 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | Tシャツ, ソフトシェル, タイツ, 短パン）, 靴下, グローブ, 防寒着, 雨具, 日よけ帽子, 靴, ザック（, ザックカバー, 昼ご飯, 行動食, 非常食, 飲料, 食器, 地図（地形図）, コンパス, 笛, 計画書, ヘッドランプ, エマージェンシーシート, 予備電池, GPS, 筆記用具, ファーストエイドキット, 常備薬, 日焼け止め, ロールペーパー, 保険証, 携帯（iPhone14）, 時計（カシオ）, サングラス, 手拭い, ストック, 携帯トイレ, ゴミ袋 |
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