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| 山行目的 | 森林浴 | | 集合場所・時間 | 宮妻峡駐車場 | 行動予定
（自由記述） | 7：00宮妻峡駐車場ー7：30砂防ダム登り口ー9：10入道ヶ岳山頂〜休憩４０分〜9：50移動開始ー10：20イワクラ尾根コルー11：00イワクラ尾根分岐ー11：20水沢峠分岐ー12：20宮妻峡駐車場 | | 緊急時の対応・ルート | イワクラ尾根か宮妻新道ピストン | | 食事 | おにぎり、スポーツようかん、飴、キャラメル | | 計画書の提出先・場所 | 自宅、車中 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 |
数 |
備考 |
個人装備品 |
数 |
備考 |
個人装備品 |
数 |
備考 |
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レインウェア |
1 |
防寒着兼用 |
ザックカバー |
1 |
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スパッツ |
1 |
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雨傘 |
1 |
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コンロ |
1 |
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燃料 |
1 |
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コッフェル |
1 |
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救急セット |
1 |
エマージェンシーシート |
ヘッドランプ |
1 |
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非常食 |
1 |
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飲料水 |
1 |
1ℓ〜2ℓ |
地図 |
1 |
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コンパス |
1 |
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時計 |
1 |
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携帯電話 |
1 |
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