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| 山行目的 | トレーニング | | 集合場所・時間 | 馬場島 | 行動予定
（自由記述） | 07:00 馬場島 - 07:32 展望台 - 09:48 早月小屋 - 10:39 2,600ｍ標識 - 11:16 獅子頭 - 11:26 剱岳 - 11:35 獅子頭 - 12:11 2,600ｍ標識 - 13:00 早月小屋 - 14:16 展望台 - 14:35 馬場島 | | 緊急時の対応・ルート | 往路下山 | | 食事 | 行動食 | | 計画書の提出先・場所 | 馬場島 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | 長袖シャツ, Tシャツ, 網シャツ, ロングパンツ, パンツ, 靴下, 手袋（薄＋厚）, レイングローブ, 防寒着, 雨具上下, 日よけ帽子, 目出帽, 靴, 靴ゲイター, Xテープ, ザック, 行動食, 非常食, 水筒, 地形図＆防水袋, 計画書（持参＋提出）, ヘッドランプ×2, ファーストエイドキット, ロールペーパー, ココヘリ, 保険証（健康+山岳）, 免許証, 現金, 携帯電話, スマホホルダー, GPS時計＆カバー, ストック, 熊鈴, ヘルメット, 着替え, アイゼン |
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