| 山行目的 | ピークハント | 行動予定
（自由記述） | 宇賀渓キャンプ場駐車
ホタガ谷登山口
治田峠
竜ヶ岳
重ね岩
石榑峠
小峠
長尾滝
五階滝
ホタガ谷登山口
宇賀渓キャンプ場駐車場
| | 緊急時の対応・ルート | 予定時間が遅れるようであれば、裏道登山道（ホタガ谷）を戻る。
※ 竜ヶ岳登頂は諦める。
途中で悪天候になった場合は、表道登山道ではなく遠足尾根コースで下山する。 | | 計画書の提出先・場所 | 宇賀渓キャンプ場駐車場の登山ポストに提出。 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 |
数 |
備考 |
個人装備品 |
数 |
備考 |
個人装備品 |
数 |
備考 |
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ザック |
1 |
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ヘッドランプ |
1 |
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水筒 |
1 |
ペットボトルでも可 |
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ベースシャツ |
1 |
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アンダースパッツ |
1 |
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ズボン |
1 |
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レインウェア |
1 |
上 |
靴下 |
1 |
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登山靴 |
1 |
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帽子 |
1 |
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サングラス |
1 |
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グローブ（手袋） |
1 |
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行動食 |
2 |
適量（ナッツ類、ドライフルーツなど） |
飲料 |
1 |
1リットル程度 |
タオル |
1 |
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ティッシュ |
1 |
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| 共同装備品 |
数 |
備考 |
共同装備品 |
数 |
備考 |
共同装備品 |
数 |
備考 | |
GPS |
1 |
etrex VENTURE HC |
コンパス |
1 |
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地形図 |
1 |
1/25,000地形図 |
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時計 |
1 |
方位計、高度計、気圧計、温度計付き |
予備電池 |
4 |
単3×2（GPS用）、単4×2（ヘッドランプ用） |
エマージェンシービビー |
1 |
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ファストエイドセット |
1 |
痛み止め×6、バンドエイド×5、ステロイド剤×1、テーピングテープ×1 |
ホイッスル |
1 |
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