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| 山行目的 | ハイキング | | 集合場所・時間 | 鳥居峠林道終点駐車場 8：30 | 行動予定
（自由記述） | 08:45 林道終点 - 09:14 賽の河原 09:24 - 10:49 古永井分岐 10:59 - 12:31 四阿山 13:31 - 13:36 四阿山三角点 - 13:43 四阿山 - 14:43 古永井分岐 - 15:16 的岩 - 15:42 林道終点 | | 注意箇所・注意点 | 防寒具用意（フリース×2 貼るカイロ ゲイター） | | 食事 | 行動食（カロリーメイト クリーム玄米ブラン スローバー アミノバイタルエネルギーゼリー チーズ蒸しパン 塩タブレット） | | 計画書の提出先・場所 | 群馬県 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | 長袖シャツ, ソフトシェル, ズボン, 靴下, グローブ, 防寒着, 日よけ帽子, 靴, ザック, 昼ご飯, 行動食, 非常食, 飲料, コンパス, 笛, ヘッドランプ, ガイド地図（ブック）, ファーストエイドキット, 常備薬, 携帯, 時計, タオル, ストック, カメラ |
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