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| 山行目的 | 登山 | 行動予定
（自由記述） | 05:00 ゲート - 05:45 鳥倉（豊口）登山口 - 06:48 豊口山間のコル - 07:55 塩川ルート分岐 - 08:27 三伏峠 08:47 - 09:27 コル - 09:59 本谷山 - 10:39 2513m地点 - 11:11 権右衛門沢源頭 - 11:47 塩見小屋 - 12:59 塩見岳 13:29 - 14:14 塩見小屋 - 14:41 権右衛門沢源頭 - 15:08 2513m地点 - 16:02 本谷山 - 16:24 コル - 17:09 三伏峠 - 17:32 塩川ルート分岐 - 18:26 豊口山間のコル - 19:11 鳥倉（豊口）登山口 - 19:47 ゲート |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | 長袖シャツ, Tシャツ, ズボン, 靴下, グローブ, 防寒着, 雨具, 日よけ帽子, 靴, ザック, 昼ご飯, 行動食, 非常食, 飲料, 地図（地形図）, コンパス, ヘッドランプ, 予備電池, 筆記用具, 常備薬, 保険証, 携帯, 時計, サングラス, タオル, ストック |
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