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| 山行目的 | 無雪期ピークハント縦走 | | 集合場所・時間 | 国民宿舎裏妙義 | 行動予定
（自由記述） | 08:00 国民宿舎裏妙義 - 09:17 木戸 - 11:35 丁須ノ頭 - 12:52 赤岩基部 - 13:38 風穴尾根ノ頭 - 14:07 三方境 - 14:22 旧女道分岐 - 16:03 女道入口 - 16:31 星穴沢橋 - 16:58 相馬岳コース登山口 - 17:02 国民宿舎裏妙義 | | 緊急時の対応・ルート | 最寄り入山口へ下山 | | 食事 | 各自・行動食 | | 計画書の提出先・場所 | 横岳山の会 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | 長袖シャツ, Tシャツ, ズボン, 靴下, グローブ, 防寒着, 雨具, 日よけ帽子, 靴, ザック, 行動食, 非常食, 飲料, 地図（地形図）, コンパス, 計画書, ヘッドランプ, 予備電池, 筆記用具, ガイド地図（ブック）, ファーストエイドキット, 常備薬, 日焼け止め, 保険証, 携帯, 時計, サングラス, タオル, ツェルト, ストック, カメラ, カラビナ, シュリンゲ |
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