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| 山行目的 | もみじ狩 | | 集合場所・時間 | 西武秩父駅から川又行きバス乗車、川又から西武秩父駅行きバス | 行動予定
（自由記述） | 09:30 川又バス停 - 09:32 入川分岐 - 09:53 雁坂峠登山口 - 11:25 岩道場 - 12:18 突出峠 - 12:48 樺避難小屋 - 13:26 地蔵岩 - 14:19 雁坂峠小屋（1泊）
07:00 雁坂峠小屋 - 07:54 地蔵岩 - 08:18 樺避難小屋 - 08:38 突出峠 - 09:07 岩道場 - 09:59 雁坂峠登山口 - 10:16 入川分岐 - 10:18 川又バス停 | | 食事 | ぎょうざキムチ鍋、カレー飯 | | 計画書の提出先・場所 | ココヘリ |
氏名 /
役割
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生年月日 /
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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