| 山行目的 | 山スキーで避難小屋に泊まる | | 集合場所・時間 | 4/9 環七井の頭線代田橋駅21時 練馬高野台駅21時45分 | 行動予定
（自由記述） | 4/10 かぐらスキー場8：00---スキー場トップ9：00--清八の頭12：00--小松原小屋15：00
4/11 小松原小屋8：00--津南スキー場10：00＝＝車でかぐらまで戻る15：00？
| | 緊急時の対応・ルート | 悪天候時には入山しない 清八の頭をこえるとエスケープなし | | 食事 | 三尾が用意します | | 計画書の提出先・場所 | 神楽スキー場事務所 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 |
数 |
備考 |
個人装備品 |
数 |
備考 |
個人装備品 |
数 |
備考 |
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スキー |
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シール |
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ストック |
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兼用靴 |
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ビーコン |
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シャベル |
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プローブ |
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行動食 |
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地図 |
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ライト |
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手袋類 |
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帽子 |
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ゴーグル |
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サングラス |
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クトー |
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シャラフカバー |
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シャラフ |
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マット |
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テントシューズ |
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ヘッドライト |
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電池 |
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マッチ・ライター |
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メタ |
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水筒 |
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テルモス |
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ちり紙 |
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カイロ |
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食器 |
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はし類 |
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コンパス |
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ホイッスル |
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地図 |
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計画書 |
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ナイフ |
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テープ |
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筆記具 |
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保険証 |
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お金 |
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免許証 |
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日焼け止め |
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ポリ袋 |
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| 共同装備品 |
数 |
備考 |
共同装備品 |
数 |
備考 |
共同装備品 |
数 |
備考 | |
ツエルト |
１ |
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テント |
1 |
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テントマット |
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ガスヘッド コンロ |
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ボンベ |
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ガソリン |
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コッフェル |
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ロールペーパー |
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ラジオ |
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針金 |
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スノーソー |
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赤布 |
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無線機 |
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