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| 山行目的 | 雪が降る前に稜線歩きをしたい | 行動予定
（自由記述） | スタート地点 07:00 → 14:00 ポイント (下山) | | 注意箇所・注意点 | 稜線歩きのため、歩行注意。 | | 食事 | 小屋の営業が終わっているので、昼食必携 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | Tシャツ, ズボン, 靴下, 防寒着, 雨具, 靴, ザック, 行動食, 飲料, 地図（地形図）, コンパス, ヘッドランプ, ファーストエイドキット, 日焼け止め, 保険証, 携帯, 時計, タオル, カメラ |
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