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| 山行目的 | 祖母山登山 | | 集合場所・時間 | 08:00 尾平登山口 | 行動予定
（自由記述） | 08:00 尾平登山口 - 09:20 尾根取付 - 10:50 宮原 - 12:10 祖母山 - 12:45 国観峠 - 13:15 茶屋場 - 13:35 1442m地点 - 14:20 北谷登山口 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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