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| 山行目的 | ピークハント | 行動予定
（自由記述） | ゲート駐車場 07:00 → 07:14地蔵峠分岐 → 07:51不動の滝見晴台08:01 → 10:58分岐11:08 → 11:16毛無山11:26 → 11:42大見岳11:52 → 12:08毛無山12:18 → 12:24分岐 → 13:58不動の滝見晴台14:08 → 14:28地蔵峠分岐 → 14:37ゲート駐車場 (下山) | | 緊急時の対応・ルート | 体調不良、悪天候では来た道を返す | | 注意箇所・注意点 | 転倒、滑落 | | 食事 | 朝食ｰパン 昼食ｰカップ麺、おにぎり 行動食ｰ飴、カロリーメイト 水ｰ2L |
氏名 /
役割
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生年月日 /
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | 長袖シャツ, ズボン, 靴下, グローブ, 雨具, 日よけ帽子, 靴, ザック, 昼ご飯, 行動食, 非常食, 飲料, 地図（地形図）, コンパス, 笛, 計画書, ヘッドランプ, 予備電池, 筆記用具, ガイド地図（ブック）, 常備薬, 保険証, 携帯, 時計, タオル, ストック, カメラ, 水筒 |
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