| 山行目的 | トレーニング | | 集合場所・時間 | 美濃戸口07:00 | 行動予定
（自由記述） | 07:00美濃戸口〜08:10美濃戸〜10:10行者小屋〜休憩10:30〜11:40阿弥陀岳（昼食12:30）阿弥陀岳〜15:00御小屋山（御柱山）〜16:30美濃戸口 | | 食事 | 昼食用 | | 計画書の提出先・場所 | 長野県警 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 |
数 |
備考 |
個人装備品 |
数 |
備考 |
個人装備品 |
数 |
備考 |
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ヘッドランプ |
1 |
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予備電池 |
2 |
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1/25,000地形図 |
1 |
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ガイド地図 |
1 |
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コンパス |
1 |
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笛 |
1 |
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筆記具 |
1 |
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保険証 |
1 |
コピー |
飲料 |
1 |
500ml × 2本 |
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ティッシュ |
1 |
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三角巾 |
1 |
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バンドエイド |
1 |
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タオル |
2 |
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携帯電話 |
1 |
スマホ GPS/ON |
計画書 |
1 |
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雨具 |
1 |
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防寒着 |
1 |
ダウン |
ストック |
1 |
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水筒 |
1 |
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時計 |
1 |
プロトレック |
非常食 |
1 |
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行動食 |
1 |
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バーナー |
1 |
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ロープ |
1 |
4φ 5M |
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エアーサロンパス |
1 |
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メタルマッチ |
1 |
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| 共同装備品 |
数 |
備考 |
共同装備品 |
数 |
備考 |
共同装備品 |
数 |
備考 | |
ツェルト |
1 |
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ファーストエイドキット |
2 |
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医薬品 |
2 |
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カメラ |
2 |
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ビデオカメラ |
- |
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車 |
1 |
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