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| 山行目的 | ピークハント | | 集合場所・時間 | 04:00 枝折峠 | 行動予定
（自由記述） | 04:00 枝折峠 - 04:40 明神峠 - 06:00 道行山分岐 - 07:20 小倉山 - 08:30 百草ノ池 - 09:10 前駒 - 09:50 駒ノ小屋 - 10:20 越後駒ヶ岳 10:50 - 11:10 駒ノ小屋 - 11:35 前駒 - 12:00 百草ノ池 - 12:50 小倉山 - 14:00 道行山分岐 - 15:10 明神峠 - 15:40 枝折峠 | | 緊急時の対応・ルート | 引き返し | | 注意箇所・注意点 | 特になし | | 食事 | 行動食 | | 計画書の提出先・場所 | 新潟県警HP |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | グローブ, 防寒着, 雨具, 日よけ帽子, 昼ご飯, 行動食, 飲料, ヘッドランプ, 予備電池, 筆記用具, ガイド地図（ブック）, 常備薬, 日焼け止め, 保険証, サングラス, タオル, ストック, チェーンスパイク, ツェルト |
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