| 山行目的 | 積雪期ピークハント | 行動予定
（自由記述） | 07:30 猿倉荘 - 07:49 鑓温泉分岐 - 09:55 小日向ノコル - 10:25 サンジロ（三白） - 10:44 杓子沢出合 - 11:40 鑓温泉小屋 - 13:33 大出原 - 14:21 鑓温泉分岐 - 14:46 天狗山荘（1泊）
06:00 天狗山荘 - 06:27 鑓温泉分岐 - 07:05 白馬鑓ヶ岳 - 07:31 杓子沢ノコル - 08:48 祖母谷分岐 - 09:08 白馬山荘 - 09:30 白馬岳 - 09:42 白馬山荘 - 09:54 祖母谷分岐 - 11:06 杓子沢ノコル - 11:53 白馬鑓ヶ岳 - 12:15 鑓温泉分岐 - 12:40 天狗山荘 - 13:07 鑓温泉分岐 - 13:33 大出原 - 14:35 鑓温泉小屋（1泊）
08:00 鑓温泉小屋 - 08:38 杓子沢出合 - 08:56 サンジロ（三白） - 09:26 小日向ノコル - 10:41 鑓温泉分岐 - 10:52 猿倉荘 | | 計画書の提出先・場所 | 長野県警察本部 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | 長袖シャツ, 長袖インナー, ハードシェル, タイツ, ズボン, 靴下, グローブ, アウター手袋, 防寒着, ゲイター, バラクラバ, 着替え, 靴, ザック, ザックカバー, アイゼン, ピッケル, スコップ, 行動食, 非常食, 調理用食材, 飲料, 水筒（保温性）食器, ライター, 地図（地形図）, コンパス, 笛, 計画書, ヘッドランプ, 予備電池, ファーストエイドキット, 常備薬, 日焼け止め, ロールペーパー, 保険証, 携帯, 時計, サングラス, ナイフ, シェラフ, ヘルメット | | 共同装備品 | ポール, テント, コンロ, コッヘル, ガスカートリッジ |
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