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| 集合場所・時間 | 13:00 パノラマ台 | 行動予定
（自由記述） | 13:00 パノラマ台 - 13:30 鉄砲木ノ頭（明神山） - 13:50 三国峠 - 14:15 鉄砲木ノ頭（明神山） - 14:40 パノラマ台 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | 防寒着, ザック, 昼ご飯, 行動食, 飲料, GPS, ファーストエイドキット, 携帯, 時計, タオル, ストック, カメラ |
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