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| 山行目的 | ピークハント | | 集合場所・時間 | 8：00清滝バス停 | 行動予定
（自由記述） | 清滝バス停 08:00 → 08:05渡猿橋 → 08:09二の鳥居 → 09:54五合目 → 10:41水尾分かれ → 11:16黒門 → 11:35愛宕山 → 12:35大杉谷分岐 → 13:06月輪寺 → 13:58月輪寺コース登山口 → 14:24東海自然歩道分岐 → 14:56清滝バス停 (下山) | | 緊急時の対応・ルート | 引き返す | | 食事 | 各自 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | 長袖シャツ, Tシャツ, ソフトシェル, ズボン, 靴下, グローブ, 防寒着, 雨具, 日よけ帽子, 靴, ザック, サブザック, 昼ご飯, 行動食, 非常食, 飲料, レジャーシート, 地図（地形図）, コンパス, 笛, 計画書, ヘッドランプ, 予備電池, GPS, 筆記用具, ガイド地図（ブック）, ファーストエイドキット, 常備薬, 日焼け止め, 保険証, 携帯, 時計, サングラス, タオル, ツェルト, ストック, カメラ |
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