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| 山行目的 | 冬季ルートの確認 | 行動予定
（自由記述） | 7:00坊村-8:00口の深谷-10:00シャクシコバの頭-11:00武奈ヶ岳12:00-14:00坊村 | | 緊急時の対応・ルート | 即時撤退 | | 計画書の提出先・場所 | 坊村登山ポスト |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 |
数 |
備考 |
個人装備品 |
数 |
備考 |
個人装備品 |
数 |
備考 |
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ヘッドランプ |
１ |
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予備電池 |
１ |
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1/25,000地形図 |
１ |
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ガイド地図 |
１ |
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コンパス |
１ |
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保険証 |
１ |
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飲料 |
１ |
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ティッシュ |
１ |
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タオル |
１ |
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携帯電話 |
１ |
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計画書 |
１ |
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雨具 |
１ |
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ダウン |
１ |
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ストック |
１ |
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水筒 |
１ |
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着替え(靴下･下着･シャツ) |
１ |
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非常食 |
１ |
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| 共同装備品 |
数 |
備考 |
共同装備品 |
数 |
備考 |
共同装備品 |
数 |
備考 | |
ツェルト |
父 |
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ファーストエイドキット |
父 |
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医薬品 |
父 |
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カメラ |
全員 |
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