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| 山行目的 | トレーニング | 行動予定
（自由記述） | 乾徳山登山口バス停 06:29 - 06:39 徳和峠 06:41 - 07:32 道満山 07:33 - 08:46 月見岩 08:50 - 08:53 扇平 - 09:27 髭剃岩 09:34 - 09:49 乾徳山 10:01 - 10:01 水ノタル - 10:02 乾徳山 10:03 - 10:07 水ノタル 10:08 - 11:08 高原ヒュッテ 11:35 - 11:36 国師ヶ原 - 11:41 錦晶水 11:42 - 12:08 銀晶水 12:11 - 12:28 乾徳山登山口（オソバ沢ルート） 12:29 - 12:57 乾徳山登山口バス停 - 12:58 ゴール地点
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氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | ハードシェル, グローブ, 予備手袋, 防寒着, 行動食, 非常食, 飲料, 水筒（保温性）, 地図（地形図）, コンパス, ヘッドランプ, 予備電池, GPS, 携帯, ツェルト |
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