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| 山行目的 | ハイキング | | 集合場所・時間 | 09:00 太尾登山口 | 行動予定
（自由記述） | 09:00 太尾登山口 - 09:35 1464m地点 - 10:10 古田ノ森 10:20 - 11:15 釈迦ヶ岳 11:35 - 12:10 深仙ノ宿 12:40 - 14:08 古田ノ森 14:18 - 14:48 1464m地点 - 15:13 太尾登山口 | | 食事 | 昼食・行動食・非常食（各１日分） | | 計画書の提出先・場所 | 登山ポスト |
氏名 /
役割
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生年月日 /
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | Tシャツ, ソフトシェル, ズボン, 靴下, グローブ, 防寒着, 雨具, 日よけ帽子, 靴, ザック, 昼ご飯, 行動食, 非常食, 飲料, レジャーシート, 地図（地形図）, コンパス, 計画書, ヘッドランプ, 筆記用具, ファーストエイドキット, 日焼け止め, 保険証, 携帯, 時計, タオル, ストック, カメラ |
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