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| 山行目的 | 南木曽岳 散策 | | 集合場所・時間 | 08:00 避難小屋 | 行動予定
（自由記述） | 08:00 避難小屋 - 08:50 金時の洞窟 09:00 - 10:40 南木曽岳 11:40 - 12:00 南木曽岳避難小屋 - 12:20 摩利支天 12:30 - 14:00 金時の洞窟 14:10 - 14:45 避難小屋 | | 緊急時の対応・ルート | 緊急発生地点によりリバースor前進 | | 食事 | 昼食１、非常食１ | | 計画書の提出先・場所 | 登山口ポスト |
氏名 /
役割
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生年月日 /
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | 長袖シャツ, ズボン, 靴下, 雨具, 靴, ザック, 昼ご飯, 非常食, 飲料, レジャーシート, 地図（地形図）, コンパス, 笛, 計画書, ヘッドランプ, 予備電池, 筆記用具, ファーストエイドキット, 保険証, 携帯, タオル |
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