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| 山行目的 | 高塚山(730m)、ソノド(926m) 雪山登山 | 行動予定
（自由記述） | 08:00 幾里谷出合 - 09:47 高塚山 - 11:31 ソノド - 13:11 藪谷出合 - 13:30 幾里谷出合 | | 緊急時の対応・ルート | 途中で悪天候や体調不良時は往路で下山 | | 食事 | 行動食2回分、昼食1回分、非常食
水２L | | 計画書の提出先・場所 | ＊ 岐阜県警察本部地域部地域課 殿
〒500-8501岐阜市薮田南2-1-1
電話番号：058-271-2424 FAX：058-274-0698
HP：https://www.pref.gifu.lg.jp/police/
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氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | ザック, 登山靴, 雨具, 手袋, 帽子, 防寒着, ヘッドランプ, コンパス, 地図等, ヘルメット, 水, ザックカバー, スパッツ, 常備薬, 軽アイゼン, ピッケル | | 共同装備品 | ツエルト |
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