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| 山行目的 | トレーニング | | 集合場所・時間 | 池袋10：30発（ラビュー）→飯能11：08着 | 行動予定
（自由記述） | 11:10 飯能駅 - 11:18 広小路 - 11:22 仲町 - 11:24 飯能河原 - 11:35 飯能市立博物館 - 11:38 中央公園 - 12:05 配水場分岐 12:15 - 12:32 見返坂分岐 12:42 - 13:00 多峯主山 13:30 - 14:14 多峯主山 14:24 - 14:36 中央公園 - 14:40 飯能市立博物館 - 14:50 飯能河原 - 14:53 仲町 - 14:56 広小路 - 15:05 飯能駅 | | その他 | 飯能西中学校バス停から飯能駅までのバス13分（230円） |
氏名 /
役割
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生年月日 /
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住所
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緊急連絡先
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山岳保険 /
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| 個人装備品 | 長袖シャツ, ズボン, グローブ, 防寒着, 雨具, ザックカバー, 帽子, 昼ご飯, 行動食, 飲料, コンパス, 計画書, GPS, 筆記用具, ガイド地図（ブック）, 日焼け止め, 携帯, 時計, タオル, 予備靴ひも, ファーストエイドキット, ヘッドランプ |
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