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| 山行目的 | 五ノ池小屋 | | 集合場所・時間 | 10:30 駐車場 | 行動予定
（自由記述） | 10:30 駐車場 - 10:50 仙人橋 - 11:40 湯の花峠 11:50 - 12:30 のぞき岩 - 13:10 八合目 13:20 - 14:20 飛騨頂上（1泊）
07:00 飛騨頂上 - 07:20 三ノ池 - 07:30 四ノ池 - 08:20 継子岳 08:30 - 09:00 飛騨頂上 09:30 - 10:10 八合目 - 10:40 のぞき岩 - 11:05 湯の花峠 - 11:45 仙人橋 - 12:00 駐車場 | | 緊急時の対応・ルート | ２日目：継子岳は天候等により中止 | | 計画書の提出先・場所 | 岐阜県 北アルプス遭難対策協議会 ＪＡＣ東海 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
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| 個人装備品 | 長袖シャツ, ハードシェル, ズボン, 靴下, グローブ, 予備手袋, 防寒着, 雨具, ゲイター, 毛帽子, 着替え, 靴, 予備靴ひも, ザック, ザックカバー, アイゼン, 行動食, 非常食, 飲料, 水筒（保温性）, ライター, 地図（地形図）, コンパス, 笛, 計画書, ヘッドランプ, 予備電池, 常備薬, 日焼け止め, 保険証, 携帯, 時計, サングラス, カメラ | | 共同装備品 | ファーストエイドキット, ツェルト |
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