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| 山行目的 | 雪山ハイキング | | 集合場所・時間 | ビジターセンター | 行動予定
（自由記述） | 06:00 車坂峠 - 06:21 車坂山 06:31 - 07:56 トーミの頭 08:26 - 08:45 黒斑山 (2401m) 08:55 - 09:06 トーミの頭 09:36 - 10:29 車坂峠 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | 長袖シャツ, 長袖インナー, ハードシェル, タイツ, ズボン, 靴下, グローブ, アウター手袋, 予備手袋, 防寒着, ゲイター, ネックウォーマー, 毛帽子, 靴, ザック, アイゼン, 昼ご飯, 行動食, 非常食, 飲料, 水筒（保温性）, 地図（地形図）, コンパス, 計画書, ヘッドランプ, 予備電池, ガイド地図（ブック）, ファーストエイドキット, 保険証, 携帯, 時計, サングラス, タオル, ツェルト, ストック, カメラ |
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