| 山行目的 | レジャー | | 集合場所・時間 | 集合場所：長崎県防災航空センター駐車場
集合時間：7時45分頃 | 行動予定
（自由記述） | 8：00航空センター発-仁田峠-妙見岳-国見岳-新ルート-鳩穴分れ-立岩の峰-
普賢岳-あざみ谷-仁田峠-雲仙温泉-解散-第一小隊は島原市内へ | | 緊急時の対応・ルート | そのときの状況で相談・判断 | | 注意箇所・注意点 | 頂上付近寒いと思いますので防寒の準備を怠らないように。 | | 食事 | 昼食、行動食＋αは各自準備 | | その他 | 宿泊される方は寝袋、着替え（燻られてもいい服）、タオル持参 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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