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| 集合場所・時間 | 10:00 駐車場 | 行動予定
（自由記述） | 10:00 駐車場 - 10:50 元リフト終点 - 12:20 シャクナゲ平 - 13:20 荒島岳 - 14:00 シャクナゲ平 - 14:20 小荒島岳 - 14:40 シャクナゲ平 - 15:50 元リフト終点 - 16:20 駐車場 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | 長袖シャツ, Tシャツ, ソフトシェル, ズボン, 靴下, グローブ, 防寒着, 雨具, 日よけ帽子, 靴, ザック, サブザック, 昼ご飯, 行動食, 飲料, レジャーシート, 地図（地形図）, コンパス, 計画書, ヘッドランプ, 予備電池, ファーストエイドキット, 保険証, 携帯, 時計, サングラス, タオル, ツェルト, ストック, カメラ |
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