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| 山行目的 | 日和田山〜ユガテ | | 集合場所・時間 | 日和田山駐車場1:00
| 行動予定
（自由記述） | 13:05 元宿 - 13:33 日和田山 - 13:47 高指山 - 14:15 ヤセオネ峠 - 14:36 北向地蔵 - 14:43 352m地点 - 15:04 ユガテ - 15:15 新田 - 15:32 東吾野駅 | | 食事 | 家で昼 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | 長袖シャツ, Tシャツ, ズボン, 靴下, グローブ, 防寒着, 雨具, 日よけ帽子, 靴, ザック, 行動食, 飲料, 地図（地形図）, コンパス, 笛, 計画書, ヘッドランプ, 時計, タオル, カメラ | | 装備備考 | 雨の時も行く（日和田山のみ） |
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