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| 山行目的 | テント泊山行 | | 集合場所・時間 | 9:50日向大谷口 | 行動予定
（自由記述） | 10:10 日向大谷口 - 10:45 会所 - 11:45 1083m地点 - 12:15 清滝小屋 13:15 - 14:10 両神神社 - 14:40 両神山 14:50 - 15:25 東岳 - 16:05 両神山 - 16:25 両神神社 - 17:00 清滝小屋（泊）
06:00 清滝小屋 - 06:55 両神神社 - 07:25 両神山 07:35 - 07:55 両神神社 - 08:30 清滝小屋 09:30 - 09:50 1083m地点 - 10:40 会所 - 11:05 日向大谷口 | | 緊急時の対応・ルート | 1日目:両神山から先を取りやめ。
2日目:両神山に登頂せず下山。 | | 食事 | おにぎり3つ、パン3つ、グルゲル70g3つ、ナッツ300g | | 計画書の提出先・場所 | 埼玉県警 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | 長袖シャツ, Tシャツ, ソフトシェル, ズボン, 靴下, グローブ, 防寒着, 雨具, 日よけ帽子, 靴, ザック, 昼ご飯, 行動食, 非常食, 調理用食材, 調味料, 飲料, ハイドレーション, ガスカートリッジ, コンロ, コッヘル, ライター, 地図（地形図）, コンパス, 笛, 計画書, ヘッドランプ, 予備電池, GPS, ファーストエイドキット, 日焼け止め, ロールペーパー, 保険証, 携帯, 時計, サングラス, タオル, ツェルト, ストック, ナイフ, カメラ, ポール, テント, テントマット |
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