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| 山行目的 | 自然に親しむ | | 集合場所・時間 | ７時 道の駅いいたか | | 行動予定 | 桧塚入口 08:00 - 11:46 桧塚 11:56 - 12:20 桧塚奥峰 12:40 - 14:43 桧塚入口
| | 食事 | 食料１食（弁当）、行動食、非常食、水等1,5リットル |
氏名 /
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生年月日 /
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | 長袖シャツ, Tシャツ, ソフトシェル, ズボン, 靴下, グローブ, 雨具, 日よけ帽子, 靴, ザック, サブザック, 昼ご飯, 行動食, 非常食, 飲料, レジャーシート, 地図（地形図）, コンパス, 笛, 計画書, ヘッドランプ, 予備電池, GPS, 筆記用具, ファーストエイドキット, 常備薬, 保険証, 携帯, 時計, タオル, ツェルト, ストック, カメラ |
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