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| 山行目的 | ハイキング | | 集合場所・時間 | 浄土平 7:30 | 行動予定
（自由記述） | 浄土平ビジターセンター 08:00 - 08:40 酸ヶ平避難小屋 - 09:20 一切経山 09:40 - 10:10 酸ヶ平避難小屋 - 10:30 姥ヶ原分岐 - 11:10 東吾妻山 11:40 - 12:15 姥ヶ原分岐 - 13:00 浄土平ビジターセンター
| | 緊急時の対応・ルート | 悪天候時は一切経山からピストンで戻る | | 注意箇所・注意点 | 残雪注意。 | | 計画書の提出先・場所 | コンパスで提出 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | 長袖シャツ, Tシャツ, タイツ, ズボン, 靴下, グローブ, フリース, 雨具, ゲイター, 日よけ帽子, 着替え, 靴, ザック, ザックカバー, 昼ご飯, 行動食, 非常食, 飲料, ハイドレーション, 地図（地形図）, コンパス, ヘッドランプ, ファーストエイドキット, 常備薬, 保険証, 携帯(GPSアプリ), タオル, ストック, ナイフ, エマージェンシーシート, 携帯予備バッテリー, ガスカートリッジ, トレッキングポール, 携帯トイレ, コッヘル, ソフトシェル |
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