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| 山行目的 | 写真撮影 | | 集合場所・時間 | 治部坂登山者駐車場 | 行動予定
（自由記述） | 治部坂高原バス停 05:00 - 05:07 大川入山登山口 05:08 - 06:13 横岳 06:19 - 07:06 もみじ平 - 08:25 大川入山 08:52 - 09:48 もみじ平 - 10:29 横岳 10:31 - 11:13 大川入山登山口 11:16 - 11:29 治部坂高原バス停
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氏名 /
役割
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生年月日 /
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | 長袖シャツ, 長袖インナー, ハードシェル, タイツ, ズボン, 靴下, グローブ, アウター手袋, 予備手袋, 防寒着, 雨具, ゲイター, ネックウォーマー, 毛帽子, 靴, ザック, アイゼン, スノーシュー, 昼ご飯, 行動食, 非常食, 飲料, 水筒（保温性）, レジャーシート, 地図（地形図）, コンパス, 計画書, ヘッドランプ, GPS, 筆記用具, ガイド地図（ブック）, ファーストエイドキット, 常備薬, 保険証, 携帯, 時計, タオル, ストック |
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