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| 山行目的 | 飯豊山 | | 集合場所・時間 | 05:00 自宅出発
08:00 弥平四郎登山口 | 行動予定
（自由記述） | 08:00 弥平四郎登山口 - 08:20 祓川山荘 - 11:20 1595m地点 - 11:30 獅子沼 11:40 - 12:40 三国岳 13:10 - 15:00 切合小屋 | | その他 | 【山行】6時間20分【休憩】40分【合計距離】 7.81km
（上り）： 1270m （下り）： 249m |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | 長袖シャツ, Tシャツ, ソフトシェル, タイツ, ズボン, 靴下, グローブ, 防寒着, 雨具, ゲイター, 日よけ帽子, 着替え, 靴, サンダル, ザック, サブザック, 昼ご飯, 行動食, 非常食, 調理用食材, 調味料, 飲料, ガスカートリッジ, コンロ, コッヘル, 食器, 調理器具, ライター, 地図（地形図）, 計画書, ヘッドランプ, GPS, 筆記用具, ファーストエイドキット, 常備薬, 日焼け止め, ロールペーパー, 保険証, 携帯, 時計, サングラス, タオル, ストック, ナイフ, カメラ, ポール, テント, テントマット, シェラフ |
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