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| 山行目的 | 山スキー | 行動予定
（自由記述） | 元山登山口 08:00 → 10:15 千尺高地 (1泊)
千尺高地 08:00 → 09:10 薄別分岐 → 09:50 無意根山 → 11:56 薄別分岐 → 12:44 無意根小屋（北大小屋） (1泊)
無意根小屋（北大小屋） 08:00 → 09:17 薄別分岐 → 10:14 千尺高地 → 11:36 元山登山口 (下山) |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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