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| 山行目的 | 雪板 雪上ハイキング | | 行動予定 | スタート地点 08:00 - 09:00 ゴール地点
| 行動予定
（自由記述） | 中山峠スキー場山麓 8:00
中山峠スキー場山頂 11:00 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | 長袖シャツ, 長袖インナー, ハードシェル, タイツ, ズボン, 靴下, グローブ, アウター手袋, 毛帽子, スノーシュー, 昼ご飯, 笛, GPS, 携帯, 時計, サングラス |
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