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| 山行目的 | 空中散歩 | | 集合場所・時間 | 奈良田 と 広河原 | 行動予定
（自由記述） | 07:00 広河原 - 07:25 1660m地点 - 09:30 大樺沢二俣 - 12:00 小太郎尾根分岐 - 13:20 小太郎山 - 14:50 小太郎尾根分岐 - 15:20 北岳肩ノ小屋（1泊）
07:00 北岳肩ノ小屋 - 07:50 北岳 - 08:05 吊尾根分岐 - 08:45 北岳山荘 - 09:25 中白根山 - 10:25 間ノ岳 - 10:55 三峰岳 - 11:55 三国平 - 13:55 農鳥小屋 - 14:06 水場 - 14:25 農鳥小屋（1泊）
06:00 農鳥小屋 - 06:50 西農鳥岳 - 07:30 農鳥岳 - 08:10 大門沢下降点 - 08:50 2581m地点 - 09:40 2153m地点 - 10:40 大門沢小屋 - 11:40 1498m地点 - 12:20 1242m地点 - 13:15 大門沢登山道入口 - 13:45 奈良田第一発電所 - 14:05 丸山林道入口 - 14:15 奈良田 | | 緊急時の対応・ルート | 北岳で苦しければ 広河原へ下りる | | 注意箇所・注意点 | 水分補給 | | 食事 | 一日目 行動食 昼飯
二日目 行動食 昼飯
三日目 行動食 昼飯 | | 計画書の提出先・場所 | 山梨県 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | 長袖シャツ, Tシャツ, ソフトシェル, タイツ, ズボン, 靴下, グローブ, 防寒着, 雨具, 日よけ帽子, 着替え, 靴, 予備靴ひも, ザック, ザックカバー, サブザック, 昼ご飯, 行動食, 非常食, 飲料, ライター, 地図（地形図）, コンパス, 計画書, ヘッドランプ, 予備電池, GPS, 筆記用具, ファーストエイドキット, 常備薬, 日焼け止め, ロールペーパー, 保険証, 携帯, 時計, サングラス, タオル, ストック, ナイフ, カメラ | | 共同装備品 | ガス, コッヘル, ツェルト, ギャツビー |
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