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| 行動予定 | 駐車スペース 09:30 - 09:37 乗政-加子母広域林道 - 10:41 黒谷林道終点 10:51 - 12:45 箱岩山分岐 - 12:56 白草山 13:26 - 13:35 箱岩山分岐 - 14:42 黒谷林道終点 14:52 - 15:39 乗政-加子母広域林道 - 15:45 駐車スペース
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氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | 長袖シャツ, 長袖インナー, ハードシェル, タイツ, ズボン, 靴下, グローブ, アウター手袋, 予備手袋, 防寒着, 雨具, ゲイター, マフラー, ネックウォーマー, 靴, ザック, ザックカバー, アイゼン, 行動食, 非常食, 飲料, 水筒（保温性）, ライター, 地図（地形図）, コンパス, 計画書, ヘッドランプ, 予備電池, GPS, 筆記用具, ファーストエイドキット, 常備薬, 保険証, 携帯, 時計, サングラス, タオル, カメラ, ポール |
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