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| 山行目的 | ハイキング | | 集合場所・時間 | 雨山ダムトイレ前8:30 | | 行動予定 | スタート地点 09:00 - 11:11 ゴール地点
| 行動予定
（自由記述） | スタート地点 09:00 → 12:03ポイント (下山) | | 緊急時の対応・ルート | 緊急時は林道と往路ピストンに変更 | | 注意箇所・注意点 | 落ち葉で滑りやすい | | 食事 | 行動食、水１L、山頂で軽食は各自 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | 雨具、コンパス、エイド、帽子、水、食事、薬、ヘッデン、防寒具、予備バッテリー、ポール、手袋 |
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