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| 山行目的 | 温泉につかる | | 集合場所・時間 | 09:00 みどり池入口 | 行動予定
（自由記述） | 09:00 みどり池入口 - 11:00 2047m地点 - 12:10 本沢温泉（1泊）
08:00 本沢温泉 - 09:00 2047m地点 - 10:30 みどり池入口 | | その他 | 稲子湯駐車場 ¥300/日 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | 靴, ザック, アイゼン, ザックカバー, ヘッドランプ, 予備電池, 地図（地形図）, ゴミ袋, トイレ紙, タオル, 洗面用具, 時計, 行動食, 飲料, 保温ポット, 携帯カイロ, ストック, チェーンスパイク, 雪山用ゲイター, ネックウォーマー, 目出帽, 冬山用手袋, 薄手手袋, 薄手手袋予備, サングラス, 日焼け止め, 常備薬, 保険証, 笛, ファーストエイドキット, 携帯, 冬山用アウター上下, 肌着上下, 肌着予備, 防寒用タイツ, ズボン, 登山用中間着, 防寒着上下, 靴下, 靴下予備, 計画書, 感染症対策品(マスク, アルコールスプレー), お風呂セット(下山後用) |
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