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| 山行目的 | BC | | 集合場所・時間 | 5:00発 | 行動予定
（自由記述） | スタート地点 07:29 - 09:27 八合目（スキー場跡分岐） 09:33 - 10:45 赤面山 11:41 - 12:21 八合目（スキー場跡分岐） 12:22 - 13:21 ゴール地点
| | 計画書の提出先・場所 | コンパス |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | ヘッドランプ, 予備電池, 1/25, 000地形図, ガイド地図, コンパス, 笛, 筆記具, 保険証, 飲料, ティッシュ, ファーストエイドキット, タオル, 携帯電話, 計画書, 防寒着, 水筒, 非常食, 食料, ビーコン, プローブ, スコップ, ツェルト, GPS |
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