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| 行動予定 | 長谷山登山口 13:00 - 13:27 長谷寺 - 14:05 長谷山 - 15:00 長谷山登山口
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氏名 /
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緊急連絡先
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山岳保険 /
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| 個人装備品 | 長袖シャツ, ズボン, 靴下, グローブ, 防寒着, 雨具, 日よけ帽子, 靴, ザック, 昼ご飯, 行動食, 非常食, 飲料, 地図（地形図）, コンパス, 笛, 計画書, ヘッドランプ, 予備電池, 筆記用具, ファーストエイドキット, 保険証, 携帯, タオル, ツェルト, ストック |
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